INTRODUCCIÓN
El suicidio es reconocido como un problema crítico de salud pública por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su plan de acción integral de salud mental1. El suicidio se ha definido como una muerte causada por una lesión autoinfligida intencional2. A nivel mundial, el suicidio representa el 1,4% de las muertes3, y se encuentra entre las 20 principales causas de mortalidad4. El número total de muertes por suicidio aumentó globalmente entre 1990 y 2016 en un 6,7%. Estimaciones realizadas mediante estadística bayesiana muestran una mayor tasa para los hombres con 15,6 muertes por 100.000 (intervalo de incertidumbre del 95% [13,7; 17,2]) que para las mujeres con 7,0 (intervalos de incertidumbre del 95% [6,5; 7,4]), además la disminución en la tasa desde 1990 a 2016 fue menor en los hombres 23,8% que para mujeres 49,0%5.
La mortalidad por suicidio también varía sistemáticamente por región. América Latina ha presentado tasas de mortalidad por suicidio menores que el resto del mundo4; sin embargo, los datos de mortalidad han sido descritos como irregulares, especialmente al compararlos con los datos de los países europeos6. En la región, también existen marcadas disparidades en las tasas de suicidio entre los distintos países, incluso entre algunos con niveles similares de desarrollo7. Para el caso de Chile, entre las causas de muerte no natural el suicidio es la segunda causa de muerte a nivel país, superada solo por aquellas muertes producto de accidentes del tránsito8. Según el informe de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), en los países miembros, desde 1990 las tasas de suicidio han decrecido en promedio en un 20%. Sin embargo, contrario a esta tendencia, en Chile las tasas han continuado en aumento, alcanzando un crecimiento del 90% entre los años 1990 y 20119. Los factores individuales y ambientales que contribuyen al suicidio varían sustancialmente entre países y regiones10. La evidencia muestra diferencias de forma sistemática según edad, sexo y medio de suicidio11. En los países de altos ingresos, los hombres de mediana edad y adultos mayores han presentado las tasas más altas de suicidio. Sin embargo, las tasas de suicidio juvenil son una causa creciente de preocupación, siendo el suicidio la segunda causa de muerte en individuos de 15 a 29 años. La razón de suicidios entre hombres y mujeres ha sido más alta en países de ingresos altos versus bajos y medianos1.
Acciones propuestas por los países miembros de la OMS han incluido el desarrollo e implementación de estrategias nacionales de prevención del suicidio, con un enfoque en las poblaciones identificadas con mayor riesgo de suicidio. Las estrategias nacionales de prevención del suicidio son esenciales para lograr el objetivo final de la reducción del suicidio. Los países miembros de la OMS se han comprometido en el Plan de acción de salud mental 2013-2020 para trabajar hacia el objetivo mundial de reducir la tasa de suicidios en los países en un 10% para 202012.
En Chile, actualmente no existe una política pública integral de salud mental; sin embargo, se han implementado diversas políticas que abordan el suicidio o la prevención de sus causas. En el año 2001, se incorporó el Programa Nacional de Detección, Diagnóstico y Tratamiento de la Depresión a la atención primaria de salud; en el año 2006, se incorporó a las Garantías Explicitas en Salud de Chile la depresión para personas mayores de 15 años, posteriormente se incluyó esquizofrenia, trastorno bipolar en mayores de 15 años y consumo problemático de drogas en menores de 20 años13. A partir del año 2013, Chile ha diseñado un Programa Nacional de Prevención del Suicidio, el cual se enmarca en el objetivo sanitario de fomentar las competencias en la población para el autocuidado y la protección de estilos de vida y entorno saludables14. Dado los esfuerzos en la prevención del suicidio y de sus factores de riesgo, el objetivo de este estudio fue determinar cambios en la tendencia de las tasas de mortalidad por suicidio en Chile según sexo, durante el periodo 1997-2018.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio ecológico, con base en la información de mortalidad por suicidio entre los años 1997-2018, extraída de los registros de defunciones del departamento de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud de Chile15. Los registros de defunciones incluyen la causa básica de defunción, codificada a partir de la Clasificación Internacional de Enfermedades en su décima versión (CIE-10)16. El registro de defunciones es rutinario y obligatorio para todas las muertes acontecidas en territorio nacional. De estos registros se seleccionaron los casos de 15 o más años, con causa externas de mortalidad asociada a los códigos X60-X84 de la CIE-10, definidos como lesiones autoinfligidas intencionalmente. En Chile, la cobertura del registro de las causas de mortalidad se considera de alta calidad, y se registran más del 98%17. Se revisó la cantidad de registros con clasificación de eventos con intención indeterminada (códigos Y10-Y34 de la CIE-10). Se encontró un total de 8.233 registros de estas causas, de las cuales 8.123 ocurren entre 1997 y 2001, mientras que las restantes ocurrieron en 2004. No existieron más registros de estas causas durante el periodo de estudio. Esta disminución tan drástica fue atribuida, en gran medida, a los cambios en el sistema de validación de información, tales como el mejoramiento en el análisis de los datos contenidos en el certificado de defunción y el análisis simultáneo de las bases de datos de defunciones con otras fuentes de información18.
La población bajo riesgo se obtuvo de las proyecciones poblacionales basadas en el último censo del año 2017, publicado por el Instituto Nacional de Estadística de Chile19. Con estos datos se calcularon las tasas brutas y específicas por sexo y grupos de edad. Para calcular las tasas ajustadas por edad se utilizó como población de referencia la estimada por Naciones Unidas en el año 201820.
La tendencia temporal de la tasa de mortalidad se analizó mediante la regresión de Poisson, que describe diferentes patrones de evolución temporal de datos de mortalidad21. Para identificar los períodos entre 1997-2018 en que se produjeron cambios significativos en la tasa de mortalidad, se construyó un modelo de regresión joinpoint. Este modelo, también llamado “modelo segmentado de Poisson”, identifica el momento en que se producen cambios significativos en la tendencia y, además, estima la tendencia observada en dicho intervalo. Es uno de los métodos más empleados para estimar los cambios en la tendencia de tasas de mortalidad e incidencia, ya que consigue un mejor ajuste comparado con modelos lineales, que reducen la tendencia a una sola regresión20,21. Para la selección del número de joinpoint se utilizó el método de estimación de grid search. Como medida de resumen de los modelos de regresión joinpoint se han utilizado los porcentajes de cambio anual (PCA), tanto de la tasa global de mortalidad por suicidio como de las tasas específicas por sexo y grupo de edad, se definió un nivel de significación estadística de 0,05. Para el análisis se utilizó el programa de análisis de tendencias Joinpoint versión 4.8.0.122.
Para este estudio se utilizaron registros de datos de uso público, obtenidos del Ministerio de Salud de Chile, por lo que los datos fueron confidenciales y anónimos según lo dispuesto en la Ley N°17 374, Artículo 2923.
RESULTADOS
Durante el periodo de estudio hubo 37.343 muertes por suicidio en Chile en personas de 15 o más años, 30.906 en hombres y 6.437 en mujeres. La Figura 1, muestra los cambios en la tendencia de la tasa de mortalidad por suicidio en ambos sexos. En el año 1997, la tasa de mortalidad por suicidio fue de 8,54 por 100.000 habitantes mientras que, en 2018, fue de 11,91 por 100.000 habitantes. Se observaron tres cambios (joinpoint) en la tendencia. El primer segmento (periodo) es 1997-2001, en el cual se observó un aumento en la tendencia temporal con un PCA de 12,4 (IC95% [5,4; 19,9] valor de p<0,001), el siguiente periodo 2001-2009, mostró otro un aumento con un PCA de 2,2 (IC95% [0,0; 4,4] valor de p<0,001). En el tercer segmento, 2009-2013, hubo un descenso en la tasa, con un PCA de 5,8 (IC95% [-12,9; 1,9] valor de p>0,05). Finalmente, en el último periodo 2013-2018, se observó un PCA cercano a cero. Solo los cambios observados en el primer y segundo segmento fueron estadísticamente significativos (valor de p<0,05).
Figura 1. Evolución de la tasa de mortalidad de suicidio en ambos sexos. Chile, 1997-2018.
Fuente: Elaboración propia con base en los registros de defunciones del departamento de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud de Chile15. *Indica que el porcentaje de cambio anual (PCA), significativamente distinto de cero, considerando un nivel de significación estadística de 0,05.
La Figura 2 y la Figura 3 muestran la tendencia de mortalidad por suicidio según sexo. Los hombres presentaron tres joinpoint ubicados en los mismos años que en el análisis general. El primer periodo, 1997-2001, mostró un PCA de 12,0 (IC95% [5,1; 19,3] valor de p<0,001), siendo este el único estadísticamente significativo, mientras que en el tercer segmento 2009-2013, si bien presentó un descenso, ha sido más desacelerado con un PCA de -5,4 (IC95% [-12,5; 2,3] valor de p>0,05). Las mujeres solo presentaron un joinpoint en el año 2008. El primer periodo 1997-2008 mostró un aumento sostenido, con un PCA de 8,5 (IC95% [6,2; 10,8] valor de p<0,001) y el segundo periodo 2008-2018, una disminución con un PCA de -4,0 (IC95% [-5,8; -2,2] valor de p< 0,001).
Figura 2. Evolución de la tasa de mortalidad por suicidio especifica en hombres, Chile 1997-2018.
Fuente: Elaboración propia con base en los registros de defunciones del departamento de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud de Chile15. *Indica que el porcentaje de cambio anual (PCA), significativamente distinto de cero, considerando un nivel de significación estadística de 0,05.
Figura 3. Evolución de la tasa de mortalidad por suicidio especifica en mujeres, Chile 1997-2018.
Fuente: Elaboración propia con base en los registros de defunciones del departamento de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud de Chile15. *Indica que el porcentaje de cambio anual (PCA), significativamente distinto de cero, considerando un nivel de significación estadística de 0,05.
La Figura 4 y la Figura 5 muestran la evolución de las tasas de mortalidad específicas por edad según sexo. Además, la Tabla 1 muestra el número de joinpoint estimados para cada grupo de edad según sexo. En hombres, el grupo de edad que presentó más cambios (joinpoint) en su tendencia fue el de 20 a 39 años, lo mismo puede observarse en mujeres. Para los hombres pertenecientes al grupo etario de 60 y más años, se observó un descenso durante el último periodo con un PCA de -2,8 (IC95% [-4,3; -1,3] valor de p<0,001), mientras que la tendencia para las mujeres del mismo grupo ha permanecido constante. Cabe señalar que, en todos los grupos etarios, las tasas son superiores en hombres, y se observa que esta brecha se presentó con mayor magnitud en los hombres de 60 y más años.
| Sexo | Grupo de edad | N° de joinpoint | Periodo | PCA | IC 95% | valor de p |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Hombres | 15 a 19 años | 1 | 1997-2008 | 7,9 | 11,3; 5,2 | <0,001 |
| 2008-2018 | -6,9 | -9,8; -3,8 | <0,001 | |||
| 20 a 39 años | 4 | 1997-2001 | 14,5 | 7,0; 22,5 | 0,001 | |
| 2001-2006 | -0,9 | -6,6; 5,0 | 0,718 | |||
| 2006-2009 | 5,6 | -11,5; 0,7 | 0,490 | |||
| 2009-2014 | -6,2 | -11,5; -0,7 | 0,032 | |||
| 2014-2018 | 1,2 | -4,7; 7,3 | 0,665 | |||
| 40-59 años | 1 | 1997-2001 | 15,7 | 5,3; 27,0 | 0,004 | |
| 2001-2018 | -1,3 | -2,1; -0,5 | 0,004 | |||
| 60 o más | 1 | 1997-2001 | 2,3 | 0,6; 4,0 | 0,009 | |
| 2001-2017 | -2,8 | -4,3; -1,3 | <0,001 | |||
| Mujeres | 15 a 19 años | 1 | 1997-2007 | 8,6 | 4,0; 13,5 | <0,001 |
| 2007-2018 | -6,8 | -10,1; -3,3 | <0,001 | |||
| 20-39 años | 2 | 1997-2009 | 8,9 | 6,4; 11,5 | <0,001 | |
| 2009-2013 | -12,6 | -25,8; 3,1 | 0,100 | |||
| 2013-2018 | 4,2 | -3,4; 12,5 | 0,263 | |||
| 40-59 años | 1 | 1997-2009 | 8,8 | 6,2; 11,4 | <0,001 | |
| 2009-2018 | -4,2 | -6,7; -1,6 | 0,003 | |||
| 60 o más años | 0 | 1997-2018 | 0,5 | -1,4; 2,5 | 0,586 |
Fuente: Elaboración propia con base en los registros de defunciones del departamento de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud de Chile15.
PCA= Porcentaje de cambio anual. IC 95%= Intervalo de confianza del 95%.
Figura 4. Evolución. de la tasa de mortalidad especifica en hombres por grupo de edad, Chile 1997-2018.
Fuente: Elaboración propia con base en los registros de defunciones del departamento de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud de Chile15.
Figura 5. Evolución. de la tasa de mortalidad especifica en mujeres por grupo de edad, Chile 1997-2018.
Fuente: Elaboración propia con base en los registros de defunciones del departamento de Estadísticas e Información de Salud del Ministerio de Salud de Chile15.
DISCUSIÓN
Este estudio evaluó los cambios de la tendencia en las tasas de mortalidad por suicidio en Chile según sexo y edad durante los años 1997-2018. El PCA para todo el periodo fue de -0,33. Se observaron cuatro quiebres en la tendencia durante el periodo estudiado, de los cuales dos fueron estadísticamente significativos. En ambos periodos, aumentó la tasa de mortalidad, con un PCA de 12,4 para el periodo 1997-2001 y un PCA de 2,2 para el periodo 2001-2009. En los últimos nueve años, se observó un leve descenso de la tasa de mortalidad ajustada; sin embargo, este no fue estadísticamente significativo. Según información reportada por la OCDE, entre los años 1990 y 2013, las tasas de suicidio disminuyeron en 27 de los 36 países miembros; sin embargo, Chile registró la segunda alza más importante del periodo después de Corea del Sur9. Esta diferencia respecto de nuestro estudio radicaría en las metodologías utilizadas para analizar las tendencias. La OCDE consideró el periodo 1990-2013 como un continuo y el presente análisis evaluó las tendencias para cada cambio ocurrido en el periodo.
La evidencia señala que existen diferencias en las conductas suicidas entre hombres y mujeres, si bien las mujeres presentan con mayor frecuencia ideaciones e intentos suicidas respecto de los hombres, estos últimos resultan ser más efectivos debido a la mayor letalidad de los métodos utilizados11. Esto explicaría, en parte, que las tasas a nivel mundial son mayores en hombres que en mujeres en todos los rangos etarios y los resultados de este estudio no son la excepción. En el caso de los hombres, la tasa de mortalidad por suicidio para el año 2018 fue de 20,7 por 100.000 hombres, tasa casi 5 veces superior a la encontrada en mujeres (4,1 por 100.000 mujeres). Esta brecha entre hombres y mujeres ha sido relativamente uniforme durante el periodo con una leve disminución durante los últimos años, resultado similar a lo reportado por otros estudios24. Las diferencias en las tasas según sexo se mantienen de acuerdo a la evidencia en otras regiones del mundo, los hombres presentan gran parte de la proporción de todas las muertes por suicidio, con aproximadamente un 80% del total3.
Respecto de la edad, en los grupos etarios más jóvenes, se observaron la mayor cantidad de cambios en la tendencia (joinpoint) de las tasas de mortalidad específicas por edad según sexo. En el grupo de 15 a 19 años, se encontró un mayor cambio en el PCA, tanto en hombres como en mujeres, con disminuciones estadísticamente significativas para el último periodo (2007-2018), a diferencia de lo reportado en el estudio de Lee et al., en el que la tasa disminuyó solo en mujeres de edad similar25. Las tasas más altas, y que no presentaron cambios en la tendencia durante el periodo estudiado, se encontraron en hombres mayores de 60 años, siendo para el año 2018 casi 12 veces superior a la tasa en mujeres del mismo grupo de edad. El suicidio en adultos mayores posee diferentes implicancias respecto de los más jóvenes. El envejecimiento se caracteriza por la aparición de enfermedades crónicas, situaciones de dependencia, abandono, soledad y pérdida de vínculos sociales, lo que provoca malestar y dolor en individuos, estos serían factores desencadenantes en la decisión de suicidio26. Además de lo señalado, esta diferencia entre tasas de suicidio de hombres y mujeres mayores de 60 años podría deberse a los métodos utilizados. La bibliografía reporta que las armas de fuego son el método más letal y el más comúnmente utilizado en hombres de este grupo27,28. Por otra parte, la bibliografía señala que el 61,6% de los adultos mayores que cometieron suicidio tenía al menos un diagnóstico psiquiátrico en comparación con adultos de edad mediana (80,1%)29. Lo anterior podría indicar que existe una subrepresentación de enfermedades psiquiátricas en adultos mayores precisamente porque este tipo de padecimientos suele naturalizarse en pacientes de edad avanzada y, por tanto, muchas veces no se consulta al respecto.
El suicidio es un problema que posee múltiples factores causales11,25, por lo que resulta complejo explicar los cambios observados en la tendencia. Se ha identificado que uno de los factores altamente asociado a este problema es el deterioro en la salud mental. En Chile, actualmente no existe una política pública integral de salud mental; sin embargo, se han implementado diversas políticas que abordan el suicidio o la prevención de sus causas. Las políticas orientadas a salud mental implementadas en Chile han ampliado su oferta; sin embargo, esto no sería suficiente para lograr un efecto significativo en la disminución de las tasas de suicidio en hombres. Diversos estudios señalan que los hombres son más tardíos en manifestar síntomas depresivos y en consultar, lo que dificulta la pesquisa y tratamiento oportuno de trastornos mentales que puedan conducir al suicidio30. Un estudio en Chile muestra que el 22,6% de los hombres reporta una percepción de bienestar mental o emocional menos que buena, y el 4,9% declara que un médico le ha diagnosticado depresión31, este estudio también discute que la depresión entre los hombres podría estar subdiagnosticada y sin tratamiento debido a las diferencias de género en los síntomas y el afrontamiento. Además, el acceso a la atención en salud mental por parte de la población laboralmente activa y que pertenece al sistema público de salud, se encuentra obstaculizada por la limitada disponibilidad horaria que se ajuste a la escasa flexibilidad laboral. Esto afectaría más a hombres que a mujeres si se considera que son quienes constituyen la mayor fuerza laboral en Chile32, además en el tramo etario laboralmente activo (25 a 64 años) es en donde se presentaron las mayores alzas en las tasas de suicidio en hombres. Las crisis económicas, que contribuyen al desempleo y disminución del ingreso personal se han correlacionado con aumentos en el suicidio, particularmente en los hombres, aunque todavía no se ha establecido una relación causal directa33,34. Por lo tanto, es importante que la atención en salud tenga un enfoque de género, que considere las construcciones sociales que pueden influir en la salud mental y en la percepción de bienestar.
A pesar de que se observaron cambios en la tendencia de mortalidad por suicidio a nivel poblacional, el diseño del estudio no permite atribuir estos cambios a las intervenciones implementadas. La evidencia señala que las muertes por suicidio no se informan lo suficiente, especialmente en los países de ingresos bajos y medios5. En Chile, los registros de mortalidad presentan una alta calidad17, y se han incorporado mejoras en el registro y codificación de los certificados de defunción, disminuyendo los casos en los cuales se ignoraba la causa de muerte (accidental o intencional)18. No obstante, debemos señalar que durante los años 1997 y 2001 se codificaron eventos con intención indeterminada, en los cuales probablemente hubo lesiones autoinflingidas, que no fueron consideradas en el estudio. La interpretación respecto al aumento en la tasa de mortalidad durante el primer período debe ser cautelosa, ya que es posible que este aumento esté asociado al mejor registro y codificación de estos casos. La fortaleza del estudio contempla el estudio de la tasa de mortalidad por suicidio, autores reconocen que las investigaciones sobre suicidio realizadas en países de ingresos bajos y medios son limitadas35. Este estudio muestra los cambios en la tendencia de las tasas de mortalidad por suicidio, para un periodo de 21 años, según sexo y grupo de edad.
Actualmente existe consenso a nivel mundial en torno a cuáles debieran ser las medidas de prevención del suicidio a nivel de políticas públicas. Distintos organismos de salud han establecido criterios y sugerencias con relación a la investigación e intervención oportuna en este problema. Si bien Chile cuenta con programas de prevención del suicidio, es necesario evaluar la implementación y avanzar en estas medidas con un enfoque en las poblaciones identificadas con mayor riesgo de suicidio.
